Ale dirèk nan kontni prensipal la

Jwenn swen

Fòm

Konplete fòm nou yo ki pi komen yo sou entènèt, oswa telechaje yon PDF aksesib — nan lang ki pi bon pou ou.

Pou pasyan yo

Klinik Swen Primè

Fòm pou pasyan klinik swen primè nou an. Nouvo pasyan yo dwe kòmanse ak enskripsyon.

Direktiv avanse

Fòm sa a ede nou konprann kiyès ki ka ede w pran desizyon medikal si w ta pèdi kapasite pou w pran desizyon.

Konsantman pou Tretman Minè & Divilgasyon Enfòmasyon

Si nouvo pasyan an se yon minè, fòm sa a dwe ranpli pa yon gadyen.

Enskripsyon Nouvo/Anyèl Pasyan

Konplete fòm sa a kòm yon nouvo pasyan. Li ekspire douz (12) mwa apati dat siyen an epi li dwe soumèt ankò chak ane.

Nòt sou Pratik Konfidansyalite

Nòt sa a dekri kijan enfòmasyon medikal ou yo ka itilize, divilge, epi jwenn aksè pa ou menm kòm pasyan.

Akò ant Pasyan ak Founisè

Dokiman sa a dekri atant ki genyen ant pasyan an ak founisè yo nan Sant Swen Sante Shalom.

Lis verifikasyon pou admisyon pasyan

Koulye fòm sa a apre ou fin ranpli fòm enskripsyon pasyan an.

Dwa ak Responsablite Pasyan

Dokiman sa a enfòme w sou dwa w pou jwenn swen kalite, pou vi prive w, ak pou patisipe nan desizyon yo, ansanm ak responsablite w yo tankou bay enfòmasyon ki kòrèk epi respekte tretman yo preskri.

Pou fanmi yo

Klinik ki baze nan lekòl

Fòmilè konsantman ak enskripsyon pou elèv yo — disponib an Anglè, Espanyòl, ak Kreyòl Ayisyen.

SBC Konsantman pou Tretman

Fòm sa a dwe ranpli anvan yo ka bay sèvis pou elèv la.

Konsantman pou Administrasyon Medikaman SBC

Koumanpli fòmilè sa a si li vin nesesè pou yon elèv pran medikaman oswa resevwa tretman pandan jounen lekòl la.

Ou bezwen èd pou yon fòmilè? Si w gen kesyon oswa si w ta renmen asistans pou ranpli nenpòt dokiman, Kontakte nou — Anplwaye resepsyon nou yo ap kontan ede w nan pwochen vizit ou a.

Ou nouvo nan Shalom?

Vin yon pasyan jodi a

Ou toujou byenveni isit la — asire oswa pa asire. N ap gide w pandan premye vizit ou.

Rezève yon randevou (317) 291-7422

Lè jodi a

Klinik Wout Lafayette

Louvri kounye a

Jodi a 8:00 AM – 5:30 PM

Klinik Ri 56yèm Lwès

Louvri kounye a

Jodi a 8:00 AM – 7:00 PM

Klinik North Meridian

Louvri kounye a

Jodi a 8:00 AM – 5:00 PM

Gade Kote ak Orè

Èske w pare pou fè Shalom kay medikal ou?

Nou toujou akeyi nouvo pasyan — kèlkeswa kapasite w pou peye.

Rezève yon randevou