Clínicas de atención primaria
Formularios para los pacientes de nuestra clínica de atención primaria. Los pacientes nuevos deben comenzar con el registro.
Directivas anticipadas
Este formulario nos ayuda a saber quién puede ayudarlo a tomar decisiones médicas si pierde su capacidad de decisión.
Consentimiento para el tratamiento de menores y divulgación de información
Si el paciente nuevo es menor de edad, un tutor debe llenar este formulario.
Registro de pacientes nuevos/anuales
Rellene este formulario como paciente nuevo. Caduca a los doce (12) meses de la fecha de firma y debe volver a presentarse anualmente.
Aviso de prácticas de privacidad
Este aviso describe cómo usted, como paciente, puede utilizar, divulgar y acceder a su información médica.
Acuerdo Paciente-Proveedor
Este documento describe las expectativas entre el paciente y los proveedores del Shalom Health Care Center.
Lista de control para la admisión de pacientes
Llene este formulario después de llenar el formulario de registro de pacientes.
Derechos y responsabilidades del paciente
Este documento le informa de sus derechos a un tratamiento de calidad, a la intimidad y a la participación en las decisiones, así como de sus responsabilidades, como proporcionar información precisa y cumplir los tratamientos prescritos.
Clínicas escolares
Formularios de consentimiento e inscripción para estudiantes — disponibles en inglés, español y criollo haitiano.
Consentimiento de SBC para el tratamiento
Se debe completar este formulario antes de que se puedan prestar los servicios al estudiante.
Consentimiento de administración de SBC Med
Llene este formulario si es necesario que un estudiante tome un medicamento o reciba tratamiento durante la jornada escolar.
¿Necesitas ayuda con un formulario? Si tiene preguntas o desea asistencia para completar algún documento, contacto con nosotros — nuestro personal de recepción estará encantado de ayudarle en su próxima visita.
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